Časopis MAMA A JA 8/2012 : neurofibromatóza
Poznámka:
Tento rozhovor s primárkou Mudr. Annou Hlavatou, PhD.,MPH a doktorkou Mudr. Annou Bolčekovou-Rybárovou, z 2.detskej kliniky DFNsP v Bratislave, bol uverejnený v časopise MAMA a JA , august 2012.
Priamo z redakcie máme získané aj články, celý text je prepísaný nižšie :
Časopis : Mama a ja – číslo : 08-2012 – strana : 101
Časopis : Mama a ja – číslo : 08-2012 – strana : 102
Časopis : Mama a ja – číslo : 08-2012 – strana : 103
Neurofibromatóza (NF)
Jedným z najčastejších zriedkavých dedičných ochorení, diagnostikovaných už v detskom veku, je neurofibromatóza. Existujú dva typy tohto ochorenia. Druhý typ NF2 je zriedkavejší a je zapríčinený mutáciou génu lokalizovanou na chromozóne 22. U detí je častejší typ NF1. O jeho špecifických prejavoch, výskyte a aj o tom, aký život čaká nositeľov tohto ochorenia, nám rozprávali dve odborníčky z 2.detskej kliniky DFNsP v Bratislave, primárka Mudr. Anna Hlavatá, PhD.,MPH a Mudr. Anna Rybárová, nakoľko toto pracovisko sa problematike NF venuje už niekoľko desaťročí.
„ Neurofibromatóza 1.typu (NF1) je známa z minulosti aj ako von Recklinghausenova choroba. Názov dostala podľa doktora Friedricha von Recklinghausena, ktorý v roku 1887 ako prvý popísal klinický obraz tohto ochorenia. Súčasný názov sa ujal kvôli typickým podkožným útvarom ( neurofibrómom), ktoré v priebehu ochorenia vznikajú. Celosvetovo sa ochorenia v populácii vyskytuje s pravdepodobnosťou 1 ku 3000. Na Slovensku sa predpokladá podobná frekvencia výskytu. Ochorenie nie je podmienené pohlavím, rasou, ani etnický pôvodom,“ hovorí na úvod MUDr. Hlavatá.
„U väčšiny pacientov má neurofibromatóza mierny až stredne ťažký priebeh, komplikácie zväčša nie sú život ohrozujúce a väčšina pacientov postihnutých NF1 žije plnohodnotný život“, konštatuje MUDr. Rybárová.
Genetická definícia
Ako sme už spomenuli, neurofibromatóza 1. typu je geneticky podmienené ochorenie. MUDr. Rybárová: „Je spôsobené mutáciou v NF1 géne, ktorý sa nachádza na krátkom ramienku 17. chromozómu. Následkom tejto mutácie dochádza k vzniku zmenenej bielkoviny – neurofibromínu, ktorý má dôležitú funkciu v regulácii bunkového rastu a množenia, najmä v nervovom, kožnom a kostnom tkanive. Mutácia sa prenáša z postihnutého rodiča na dieťa s pravdepodobnosťou 50 %. Polovica jedincov s týmto ochorením však toto ochorenie nezdedila. Nová mutácia v NF1 géne vznikla u nich buď pred počatím v pohlavných bunkách, alebo vo veľmi skorých štádiách vnútromaternicového vývoja (počas embryonálneho vývinu).“
Ako sa prejavuje?
Ochorenie má viacero typických prejavov, ktorých rozsah a závažnosť sú rôznorodé. Z doterajších pozorovaní je známe, že toto postihnutie u niektorých pacientov je také mierne, že za celý život u nich choroba ani nie je diagnostikovaná. Avšak určitá skupina pacientov má aj závažné prejavy.
MUDr. Hlavatá upozorňuje na to, čo musí byť pri diagnostike choroby zachované: „Aby sa z klinického hľadiska mohlo u daného pacienta hovoriť o diagnóze NF1, je potrebné splnenie dvoch, prípadne viacerých nasledujúcich podmienok:
– 6 alebo viac kožných škvŕn farby „bielej kávy“ („cafe-au-lait“) väčších ako 5 mm v predpubertálnom veku, alebo väčších ako 15 mm v postpubertálnom veku,
– pehy v oblasti kožných záhybov, najmä v oblasti pazúch a slabín,
– drobné výrastky na dúhovke, známe ako tzv. Lischove noduly,
– tumor zrakového nervu – optický glióm,
– 2 alebo viaceré neurofi brómy akéhokoľvek typu, alebo 1 plexiformný neurofibróm (neurofibróm zasahujúci súčasne viacero nervov),
– porušený vývoj niektorých kostí (deformácia klinovej kosti lebky a dlhých kostí kostrového systému – najmä píšťaly),
– zistená NF1 u prvostupňového príbuzného.“
Menej časté znaky
Okrem typických znakov NF1 sa u pacientov môžu vyskytnúť aj iné príznaky, ktoré môžu i nemusia priamo súvisieť s ochorením. Avšak, ako zhodne upozorňujú p. doktorky, hoci väčšina týchto príznakov nemusí mať akútny priebeh, alebo sa vyskytujú iba ojedinele, je potrebné o nich pacienta informovať.
Medzi tieto príznaky patria:
– bolesti hlavy, poruchy rovnováhy,
– očné zmeny: znížená zraková ostrosť, výpadok v zornom poli, škúlenie,
– iné útvary v podkoží (hemangiómy)
– bolesti, alebo tŕpnutie na rôznych miestach tela,
– zhoršenie sluchu,
– chybné držanie tela, asymetria končatín,
– predčasný nástup puberty,
– vysoký krvný tlak,
– poruchy učenia: porucha pozornosti, hyperaktivita.
„Deti s neurofibromatózou môžu mať aj poruchy priestorového videnia, môžu dosahovať nižšie výsledky v testoch zameraných na hodnotenie rečového prejavu, čítania, učenia a matematických schopností. Pomerne často sa u detí s neurofibromatózou pozorujú poruchy učenia, hyperaktivita, alebo porucha pozornosti v kombinácii s hyperaktivitou.“
Závažné prejavy
V detskom veku sú zriedkavé, v dospelosti ich výskyt stúpa. MUDr. Rybárová: „Z funkcie neurofibromínu ako proteínu ovplyvňujúceho rast a množenie buniek vyplýva, že pri porušenej funkcii môže dochádzať k nadmernému bunkovému deleniu a tiež ku vzniku zhubných nádorov (MPNST-nádory periférnych nervových buniek, astrocytóm, rabdomyosarkóm, Wilmsov tumor obličky, feochromocytóm, karcinoid) a malignít krvotvorných buniek. Celkovo majú pacienti s neurofibromatózou 4 až 6-krát vyššie riziko vývoja zhubného ochorenia v porovnaní s priemernou populáciou.“
Kedy sa objavujú prvé znaky ochorenia?
Znaky ako kožné abnormality – škvrny farby bielej kávy, pehy v podpazuší a slabinách a kostné abnormality – sú často pozorovateľné už pri narodení, alebo v dojčenskom období. Pred pubertou a v období puberty môžu prejavy pribúdať.
MUDr. Hlavatá: „V predškolskom veku je možné spozorovať poruchy videnia, sluchu a držania tela. V predpubertálnom a pubertálnom období sa začínajú objavovať kožné neurofibrómy a Lishove noduly. Pre NF1 je typické, že minimálne 2 diagnostické znaky sa prejavia najneskôr do 10. roku života. Vzhľadom na to, že mnohé z týchto znakov sú vekovo závislé, definitívna diagnóza z klinického hľadiska môže trvať aj niekoľko rokov.“
Na priebeh ochorenia majú významný vplyv aj hormonálne zmeny počas puberty a u žien počas tehotenstva, kedy častejšie dochádza k zvýrazneniu prejavov ochorenia.
Genetická diagnostika
Pre diagnostiku NF1 je prínosné genetické vyšetrenie, ktoré je dostupné aj na Slovensku. Avšak, ako upozorňuje MUDr. Rybárová, „na základe výsledku molekulovo-genetického vyšetrenia sa doposiaľ nedá spoľahlivo určiť vývoj a priebeh ochorenia od detstva až do dospelosti. U jedincov, u ktorých chýba celý gén, sa však predpokladá závažnejší priebeh ochorenia.“
Na koho sa možno obrátiť?
V praxi na ochorenie ako prvý zväčša rodičov upozorní pediater pri bežnej prehliadke dieťaťa. Avšak čas od prvého podozrenia po samotné stanovenie diagnózy je dlhý a pre rodinu namáhavý. Rodičia často tápajú v neistote. Na koho sa obrátiť, ak je toto ochorenie zriedkavé a veľa odborníkov s ním nemá skúsenosti?
MUDr. Hlavatá radí rodičom, čo robiť: „Starostlivosť o pacientov s diagnózou NF1 je multidisciplinárna. Najdôležitejší je kontakt s takým pediatrom – internistom, ktorý s monitorovaním tohto ochorenia má skúsenosti a koordinuje ostatné vyšetrenia. Takéto špecializované centrum je aj na 2. detskej klinike LF UK a DFNsP v Bratislave. Pri sledovaní pacientov s NF1 sú v určitých intervaloch robené aj interné, kožné, neurologické, očné, ortopedické, endokrinologické, prípadne onkologické vyšetrenia.“ Pacientom sa odporúča pravidelné sledovanie v 6 až 12-mesačných intervaloch, ktoré pozostáva z hodnotenia ukazovateľov vnútorného prostredia, hematologických parametrov a tiež hormonálneho profilu pacienta. V prípade potreby sa indikujú zobrazovacie vyšetrenia (USG, RTG, MRI, CT) na vylúčenie orgánového postihnutia.
Liečba – ak áno, aká?
Neurofibromatóza sa, žiaľ, stále zaraďuje medzi ochorenia, ktorých príčina – genetická mutácia – sa nedá liečebne ovplyvniť. Liečba sprievodných znakov je zameraná na monitorovanie vzniku a zmierňovanie ťažkostí. Ozrejmuje MUDr. Hlavatá: „Nedá sa zatiaľ účinne zabrániť rastu neurofibrómov. Je však možné ich v indikovaných prípadoch chirurgicky odstrániť.
Zahraničné štúdie doposiaľ nepreukazujú presvedčivé výsledky liečiv, ktoré by ovplyvnili nadmerný rast neurofibrómov. Vedecké bádanie v tejto oblasti je však veľmi intenzívne a predpokladá skoré rozšírenie terapeutických možností pre túto skupinu pacientov. Z typických príznakov NF1 je však možné ovplyvniť nadmerný rast zrakového nervu a tiež zhubné nádory, a to chemoterapiou pod vedením onkológa.“
Starostlivosť o dieťa s NF1
Ak sa rodič dozvie, že jeho dieťa trpí týmto závažným ochorením, je pochopiteľné, že ho zaplaví vlna strachu a neistoty. Ako však konštatuje MUDr. Rybárová: „U väčšiny pacientov má neurofibromatóza mierny až stredne ťažký priebeh, komplikácie zväčša nie sú život ohrozujúce a väčšina pacientov s NF1 žije plnohodnotný život.“
Rodičia však napriek tomu musia o svoje dieťatko dbať viac. Základom správnej starostlivosti je tzv. „bdelé sledovanie“. „Zahŕňa pravidelné lekárske prehliadky a sledovanie vývoja zdravotného stavu dieťaťa. V tomto sledovaní hrá rodič nezastupiteľnú úlohu a svojím pozorovaním môže prispieť ku zlepšeniu starostlivosti do najvyššej možnej miery.“
MUDr. Rybárová upozorňuje rodičov detí s touto diagnózou ešte na niečo. „Vzhľadom na vyššiu pravdepodobnosť vzniku porúch učenia by tieto deti mali podstúpiť kompletné neurologické a psychologické vyšetrenie ešte pred nástupom do školy. V prípade, že dieťa už navštevuje základnú školu a prejavia sa poruchy učenia alebo pozornosti, je potrebné požiadať o vyšetrenie a testovanie so zameraním na hodnotenie verbálnych a vizuálnych schopností. V prípade, ak dieťa nezvláda bežné študijné nároky, po porade so psychológom sa odporúča špeciálny študijný plán.“
(Ne)očkovať?
Ak lekár neurčí inak, deti s NF1 nemajú stanovené žiadne diétne ani pohybové obmedzenia. Vzhľadom na časté chybné držanie tela u týchto detí je primeraná pohybová aktivita dokonca žiaduca. Ako je to však napr. s očkovaním?
Rodičia sú v pomykove, nemôže prípadné podanie vakcíny, laicky povedané, „chorobu naštartovať“ alebo zrýchliť jej príznaky? MUDr. Hlavatá hovorí: „Očkovanie nie je kontraindikované. Deti s NF1 môžu byť riadne zaočkované ako ostatná detská populácia.“
Prognóza
Aký život nás čaká? Táto myšlienka zaznieva po odznení diagnózy v hlavách rodičov asi každý deň. Závažnosť tohto ochorenia je aj v jeho veľkej nevyspytateľnosti.
Ako na záver konštatujú MUDr. Hlavatá a MUDr. Rybárová: „Neurofibromatóza je vo všeobecnosti považovaná za progresívne ochorenie, čo znamená, že väčšina príznakov sa s vekom stupňuje. Napriek tomu sa u niektorých pacientov stav vekom nemení a zostáva rovnaký po celý život. Žiadnemu pacientovi preto nie je možné jednoznačne predpovedať, ako sa bude jeho ochorenie vyvíjať. Aj medzi prvostupňovými príbuznými sa môžu prejavy líšiť. Vo všeobecnosti väčšina ľudí s NF1 má mierne až stredne závažné príznaky. Väčšina sa dožíva rovnakého priemerného veku, ako ostatná populácia. V literatúre sa popisuje priemerné skrátenie veku dožívania o 15 rokov. Ak sa aj prejavia komplikácie, väčšinou nie sú život ohrozujúce.“
